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Im Gesundheitswesen gestaltet sich der Umgang mit der Mehrwertsteuer sehr komplex. Kann die aktuelle Teilrevision des Mehrwertsteuergesetzes diesbezüglich Abhilfe schaffen?
Handlungsbedarf aus praktischer Sicht
Damit Leistungen des Gesundheitswesens von der Mehrwertsteuer ausgenommen und anerkannt werden, müssen gemäss den bisherigen gesetzlichen Bestimmungen und der Verwaltungspraxis der Eidgenössischen Steuerverwaltung (vgl. MWST-Brancheninfo 21, "Gesundheitswesen", nachfolgend MBI 21 genannt) die folgenden Voraussetzungen zwingend eingehalten werden:
- Die Behandlung bzw. die angebotene Leistung muss als Heilbehandlung gemäss Verwaltungspraxis gelten.
- Der Erbringer der Heilbehandlung muss entweder über eine kantonale Berufsausübungsbewilligung oder über eine kantonale Institutsbewilligung verfügen.
- Alternativ muss es sich um eine Spitalbehandlung oder um eine ärztliche Heilbehandlung in einem Spital im Bereich der Humanmedizin (einschliesslich der damit eng verbundenen Leistungen) handeln, die von Spitälern oder Zentren für ärztliche Heilbehandlung und Diagnostik erbracht werden.
In der Praxis ergeben sich aufgrund der unterschiedlich ausgestalteten kantonalen Gesundheitsgesetzgebungen äusserst unschöne Effekte. In einigen Kantonen ist für gewisse Berufszweige wie Ernährungsberatung oder Naturheilkunde-Behandlungen die erwähnte Berufsausübungsbewilligung zwingend notwendig, in anderen Kantonen gilt dies jedoch nicht. Dies führt dazu, dass identische Leistungen je nach Sitz des jeweiligen Anbieters mehrwertsteuerpflichtig sind oder eben nicht. Dabei kann es ferner auch für Juristen zu sehr heiklen mehrwertsteuerlichen Beurteilungen von Praxisfällen kommen. Man stelle sich den Fall vor, wo ein Kanton — gestützt auf sein Gesundheitsrecht — zwar keine Ausübungsbewilligung für einen bestimmten Heilberuf verlangt, sich aber so verhält, als sei dem so. Dies, indem er die Meldung der Berufsausübung in seinem Hoheitsgebiet verlangt, diese schriftlich bestätigt und die meldende Person sogar in ein kantonales Berufsregister einträgt.
Während im Gesundheitswesen Ambulatorien und Tageskliniken immer mehr an Bedeutung gewinnen, hinkt diesbezüglich die mehrwertsteuerliche Regelung der Praxis hinterher. Diese Einrichtungen verfügen über keine Pflegebetten für einen stationären Aufenthalt, der länger als einen Tag dauert. Aus diesem Grund erhalten sie üblicherweise auch keine kantonale Spitalbewilligung. Daher unterliegen die Heilbehandlungen (und damit auch die ärztlichen Leistungen) von Ambulatorien und Tageskliniken, sofern diese nicht im Namen und auf Rechnung der Belegärzte fakturiert wurden, grundsätzlich der Mehrwertsteuer. Immerhin hat die Eidgenössische Steuerverwaltung in ihrer Praxis eine «Notlösung» für ambulante Behandlungszentren geschaffen (vgl. MBI 21, Ziff. 5.1). Diese richtet sich an Einrichtungen, die ambulant Heilbehandlungen an Patienten vornehmen, bei denen weder ein Spitalaufenthalt noch eine Bettlägerigkeit erforderlich ist. Die erbrachten Heilbehandlungen sind von der Mehrwertsteuer ausgenommen, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:
- Die Heilbehandlung erbringenden Personen besitzen eine Berufsausübungsbewilligung.
- Diese Personen sind gesamthaft zu 100 Prozent im ambulanten Behandlungszentrum anwesend.
- Es liegt zusätzlich eine allfällige kantonale Institutsbewilligung vor.
Auch bei einer reinen Fakturierung von Infrastrukturleistungen an Beleg- und Chefärzte sind die Ambulatorien und Tageskliniken gegenüber von Spitälern schlechter gestellt. Werden solche Leistungen (einschliesslich der Kosten für Pflege- und medizinisches Personal) weiterfakturiert, sind diese gemäss Eidgenössischer Steuerverwaltung (mit einem Spitalaufenthalt eng verbundene Leistungen; Art. 21 Abs. 2 Ziff. 2 MWSTG) von der Mehrwertsteuer ausgenommen. Diese Steuerausnahme gilt jedoch nur für Spitäler. Ambulatorien und Tageskliniken unterliegen der Mehrwertsteuer.
Ähnlich der Situation der Ambulatorien und Tageskliniken sind sogenannte Managed-Care-Leistungen nicht von der Mehrwertsteuer ausgenommen. Die Zunahme chronischer und komplexer Erkrankungen, verbunden mit einer steigenden Lebenserwartung führt dazu, dass die Versorgung, Pflege und Unterstützung dieser Patienten entsprechend durch medizinische Fachpersonen geplant und koordiniert werden muss. Die entsprechenden Koordinationsleistungen unterliegen — auch in Zusammenhang mit Heilbehandlungen — der Mehrwertsteuer.
Vorgesehene Änderungen
Die Teilrevision des Mehrwertsteuergesetzes befindet sich zurzeit in der parlamentarischen Beratung. Der Nationalrat hat am 10. Mai 2022 bezüglich medizinischer Leistungen folgende Änderungen beschlossen:
- Managed-Care-Leistungen sollen neu von der Mehrwertsteuer ausgenommen sein: In Zusammenhang mit Heilbehandlungen sollen Managed-Care-Leistungen neu von der Mehrwertsteuer ausgenommen werden. Steuerbar bleiben lediglich rein administrative Tätigkeiten.
- Die Weiterverrechnung von Infrastrukturleistungen an Beleg- und Chefärzte durch Ambulatorien und Tageskliniken: Die Ambulatorien und Tageskliniken sollen im Bereich der Weiterverrechnung von Infrastrukturleistungen den Spitälern gleichgestellt werden. Die Kommission für Wirtschaft und Abgaben des Ständerates (WAK-S) ist aber gegen eine Ausdehnung dieser Steuerausnahme. Die Beratungen sind zurzeit noch nicht abgeschlossen und werden Anfang November 2022 fortgesetzt. Neben der Fortführung der Ungleichbehandlung im revidierten Mehrwertsteuergesetz befürchten massgebende Branchenorganisationen des Gesundheitswesens eine zusätzliche Verschärfung der bisherigen Praxis. Nachfolgend mehr dazu.
- Mögliche Mehrwertsteuerpflicht auf Beleg- und Chefarzthonoraren? Es wird darüber diskutiert, dass bei ambulanten Behandlungen das Ambulatorium oder die Tagesklinik als Leistungserbringer gegenüber Patienten betrachtet und die jeweiligen Beleg- oder Chefärzte als sogenannte Erfüllungsgehilfen hinzugezogen werden. Dies könnte zur Folge haben, dass auch die entsprechenden Arzthonorare neu mehrwertsteuerpflichtig werden. Eine abschliessende Beurteilung dieser Frage wird erst nach Abschluss der Beratung der Kommission für Wirtschaft und Abgaben des Ständerates (WAK-S) möglich sein.
Fazit und Handlungsbedarf
Die mehrwertsteuerlichen Hürden werden in der Praxis wohl auch nach Einführung des teilrevidierten Mehrwertsteuergesetzes voraussichtlich per 1. Januar 2024 bestehen bleiben. Insbesondere in Zusammenhang mit neu auftretenden Zusammenarbeitsformen oder Outsourcing-Lösungen wird die Abgrenzung von steuerbaren und ausgenommenen Leistungen als zentrale Herausforderungen im Gesundheitswesen auch künftig bestehen bleiben.
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